بیمه ناتوانی طولانی مدت چیست؟

Recent Posts

تاثیر مالی در پرورش کودک مبتلا به ف...
read more
چرا فیس‌لا را انتخاب می‌کنید؟
read more
Choosing a right lawyerChoosing a right lawyer, paral...
read more

BEN AZIMI /
5950 Views

بیمه ناتوانی طولانی مدت چیست؟

رایج ترین سوالات و پاسخ آنها

بیمه از کار افتادگی طولانی مدت چیست؟

بیمه از کار افتادگی طولانی مدت برای کارکنان تحت پوشش یا افراد دارای شغل آزادی که معلولیت مانع از کار کردن آنها می شود، کمک مالی فراهم میکند. اگرچه برخی از جنبه های کلی این مزایا وجود دارد که در مطالب زیر به آنها اشاره شده است، و جزئیات همیشه در بیمه نامه کارمند ذکر شده است.

چه کسانی واجد شرایط دریافت بیمه از کار افتادگی طولانی مدت هستند؟

افرادی واجد شرایط دریافت بیمه از کارافتادگی طولانی مدت هستند که: تحت پوشش بیمه نامه ناتوانی قرار گرفته باشند و تا قبل از زمانی که به دلیل ناتوانی قادر به کار نبودند، فعالانه مشغول به کار بودند، یا یک وضعیت پزشکی که باعث می شود نتوانند وظایف عادی شغل خود یا هر شغلی را انجام دهند، حداقل سه ماه یا بیشتر از کار افتاده باشد. و اینکه کلیه الزامات دیگر تحت بیمه نامه خود را برآورده کنند.

چه کسانی بیمه از کارافتادگی دارند؟

برخی از کارفرمایان برنامه های بیمه گروهی برای کارکنان خود دارند که مزایای محل کار مانند بیمه کوتاه مدت و بلندمدت ازکارافتادگی، بیمه عمر، مزایای پزشکی و دندانپزشکی و بینایی را برای آنها فراهم می کند.

همچنین این امکان برای افراد وجود دارد که طرح بیمه از کارافتادگی فردی داشته باشند. برای اخذ اینگونه بیمه ها باید از طریق کارگزار با شرکت بیمه قرارداد بست و حق بیمه پرداخت کرد. این طرح ها بیشتر برای افراد دارای شغل آزاد و صاحبان مشاغل رایج هستند.

ناتوانی طولانی مدت چیست؟

اگر فردی کاملاً از کار افتاده باشد، واجد شرایط دریافت بیمه ناتوانی طولانی مدت است. دو تست برای تعیین اینکه آیا فردی کاملاً ناتوان است یا خیر وجود دارد. ابتدا، فرد ارزیابی می شود که آیا می تواند وظایف شغل خود (یعنی شغل قبل از ناتوانی خود) را انجام دهد یا خیر.

دوره زمانی که این آزمایش در آن اعمال می شود - که گاهی اوقات دوره " شغل خود" نامیده می شود - معمولاً دو سال طول می کشد. ثانیاً، فرد ارزیابی می‌شود که آیا می‌تواند وظایف هر شغل یا شغلی را که به طور منطقی برای آن مناسب است انجام دهد (یعنی مشاغلی که بر اساس تحصیلات، تجربه و آموزش خود واجد شرایط آن هستند).

دوره زمانی که این آزمایش در آن اعمال می شود - که گاهی اوقات به عنوان دوره "هر شغل" نامیده می شود - زمانی شروع می شود که دوره شغل خود به پایان می رسد. نقطه زمانی که دوره اول به دوره دوم تبدیل می شود به عنوان تغییر تشخیص شناخته می شود.

بنابراین، ناتوانی طولانی مدت بر حسب شرایط خاص پزشکی تعریف نمی شود، بلکه با توجه به چگونگی و میزانی که شرایط پزشکی با توانایی کار فرد تداخل می کند، تعریف می شود. در این خصوص دو اصطلاح استفاده می شود: محدودیت ها و موانع.

شروط محدود کننده شامل فعالیتی است که پزشک به فرد توصیه کرده از انجام آن خودداری کند. و موانع فعالیتی است که فرد نمی تواند آن را انجام دهد زیرا توانایی جسمی/ذهنی کافی ندارد.

برخی از شرایط پزشکی که می‌توانند کارمند را از انجام وظایف شغلی محدود کنند و در نتیجه منجر به غیبت طولانی مدت از کار شوند عبارتند از درد مزمن (مانند آرتروز)، آسیب‌های ارتوپدی (مانند شکستگی پا)، آسیب‌های مغزی (مانند ضربه مغزی)، بیماری‌های روانی (مثلاً افسردگی) و بیماری ها و شرایط مزمن (مانند ام اس).

بیمه‌گر ممکن است نظارت (مانند جستجوهای آنلاین) و بازبینی پزشکی (مثلاً داشتن یک مشاور پزشکی برای بررسی سوابق پزشکی کارمند) را برای بررسی ادعاهای ناتوانی انجام دهد.

چگونه می توان برای بیمه از کار افتادگی طولانی مدت درخواست داد؟

درخواست برای بیمه از کار افتادگی طولانی مدت فرآیندی است که زمانی شروع می شود که کارمند فرم های درخواست را تکمیل و ارسال می کند. کارمند می تواند فرم های درخواست را از کارفرما یا شرکت بیمه دریافت کند.

سه فرم مختلف وجود دارد: یکی که کارمند تکمیل می کند و یکی دیگر که کارفرما تکمیل می کند. و فرم دیگر که پزشک معالج تکمیل می کند. این مسئولیت کارمند است که همه فرم ها را پر و ارسال کنند.

در صورت تایید ادعای کارمند، حقوق و وظایف طرفین چیست؟

اگر ادعای یک کارمند تأیید شده باشد، طرفین تعدادی تعهد دائمی دارند. وظایف یک کارمند در خط مشی آنها مشخص شده است اما به طور کلی شامل این است که کارمند باید:

تلاش منطقی برای بهبودی را انجام دهند (به این معنی که تحت نظر پزشک مناسب باشند و درمان توصیه شده توسط پزشک را انجام دهند). بهترین تلاش را برای شرکت در برنامه توانبخشی و بازگشت تدریجی به کار انجام دهند. و بیشترین تلاش را برای به دست آوردن مزایای دیگر انجام دهند. و توصیه در مورد تغییرات در درآمد آنها؛ و در مورد هر گونه تغییر در سلامت خود را بیان کنند.

وظایف کارفرما عبارتند از: عمل با حسن نیت (مانند ارائه فرم ها و پر کردن تمام قسمت های آن)؛ احترام به حقوق کارمند برای حفظ حریم خصوصی؛ و همراهی کردن کارمندی که به دنبال بازگشت به کار است.

در صورت رد ادعای کارمند، او چه گزینه هایی دارد؟

اگر ادعای کارمند رد شده باشد، او می تواند درخواست تجدید نظر در مورد تکذیب بیمه گذار کند. درخواست تجدیدنظر به این معنی است که کارمند به دنبال بررسی و لغو تصمیم بیمه گر است. دو نوع درخواست تجدید نظر اصلی وجود دارد.

درخواست تجدیدنظر داخلی فرآیندی است که شامل درخواست تجدیدنظر به شخص بالاتر در سلسله مراتب شرکت بیمه است. تصمیم گیرنده همانند کسی که انکار اولیه را انجام داده است دارای همان ماهیت است، و در این مورد استقلال کمتری دارد.

درخواست تجدیدنظر خارجی فرآیندی است که شامل درخواست تجدیدنظر به شخصی مستقل از شرکت بیمه است. معمولاً این امر مستلزم طرح دعوی در دادگاه است. گاهی اوقات، خط مشی کارمند پیش بینی می کند که درخواست تجدید نظر باید از طریق داوری به جای دادگاه انجام شود.

مهلت هایی برای درخواست تجدید نظر در نظر گرفته شده است. مهلت درخواست تجدیدنظر داخلی در بیمه نامه کارمند تعیین شده است. مهلت تجدیدنظر خارجی همیشه دو سال از تاریخ انکار بیمه‌گر است. اگر کارمند مهلت مقرر را از دست بدهد، قادر به درخواست تجدید نظر نخواهد بود.

چگونه می توان ادعای یک کارمند را رد کرد؟

ادعای یک کارمند را می توان در هر مرحله و به دلایل زیادی رد کرد. یک ادعا را می توان در مرحله درخواست رد کرد و بیمه را پس از آنکه کارمند برای مدتی آن را دریافت کرده است میتوان خاتمه داد.

دلایلی که چرا بیمه‌گر ممکن است ادعای کارمند را رد کند عبارتند از: اینکه بیماری یا ناتوانی کارمند از پوشش بیمه مستثنی شده است. دلیل دیگر این که بیمه نامه باطل و بی اعتبار است، زیرا بیمه گر دریافته است که کارمند حقایق با اهمیت را در درخواست بیمه خود ارائه نکرده است. دلیل دیگر این است که کارمند در پرداخت حق بیمه کوتاهی کرده است و غیره.